| La Plagiocefalia |
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Existe la creencia generalizada que el problema de
las deformidades craneales posicionales es exclusivamente estético, que
éstas se corrigen con el tiempo por sí solas (aunque no siempre de
forma completa) y que no interfiere en el desarrollo psicomotor de los
niños afectos. Dr. Pinyot Cranial Technologies Inc. Deformidad craneal posicional. Existe la creencia generalizada que el problema de
las deformidades craneales posicionales es exclusivamente estético, que
éstas se corrigen con el tiempo por sí solas (aunque no siempre de
forma completa) y que no interfiere en el desarrollo psicomotor de los
niños afectos (7,8,22). Y en efecto la mayoría de publicaciones
anteriores al 2000 en relación a las repercusiones clínicas de la
plagiocefalia postural no detectan alteraciones neurológicas en estos
pacientes (5) siendo las secuelas a largo plazo descritas relacionadas
con las deformidades craneales más severas problemas que no afectan a
la función cerebral como los ortodóncicos, el síndrome de la
articulación temporomandibular, alteraciones oculares como la exotropia
(23) o los trastornos psicosociales) (11) En cualquier caso estas publicaciones plantean la posibilidad de que la plagiocefalia pueda ser un signo precoz de disfunción cerebral leve o que la deformidad craneal precoz lleve a esta disfunción. Quedaría por aclarar cómo puede afectar en estos trastornos la aplicación de las diferentes terapéuticas. En el trabajo de Miller y Claren (29) la aplicación de un tratamiento ortopédico no parecía afectar la incidencia de trastornos del desarrollo. No hay por el momento ningún estudio publicado sobre el desarrollo funcional cerebral en los afectos de braquicefalia y escafocefalia posicionales.
La incidencia de las deformidades craneales del
lactante, principalmente el aplanamiento posterior del cráneo
(plagiocefalia), ha aumentado de manera exponencial desde principios de
los años 1990. Esta "epidemia" de cráneos aplanados se confirma en
la mayoría de países en los que se han llevado a cabo campañas
desaconsejando la posición en decúbito prono del lactante. La cifras de
incidencia son muy variables (6-9), debido, principalmente, a la falta
de un criterio uniforme para describir las alteraciones morfológicas
craneales. Las cifras en la sociedades americana y española son muy
similares: 13% según Peitsch (7) y 12% según Panero (8) y concuerdan
con la presencia de deformidades craneales persistentes en la población
adulta cifrada por Rekate en un 14% (11). En algunos estudios que buscan de forma prospectiva
la presencia de deformidades, las cifras se disparan hasta el 33% (10),
cuando se incluyen las deformidades craneales leves de los recién
nacidos. Tampoco es infrecuente hallar adultos o niños afectos de deformidades posturales que han sido erróneamente diagnosticados de craneostenosis (principalmente de la sutura lambdoidea) y que han sido operados con mejor o, generalmente, peor resultado dependiendo de si han sido sometidos a remodelados o simplemente suturectomias. A pesar de este aumento, la plagiocefalia posicional
es una entidad aún subdiagnosticada en la práctica clínica. Y es que,
como ya advirtiera Pattisapu (12), los lactantes plagiocefálicos con
grados leves de deformidad son difíciles de diagnosticar, sobretodo si
tienen abundante pelo. Más aún si a ello añadimos que tanto los padres
como los pediatras tiende a no explorar las cabezas en posición cenital. La plagiocefalia constituye el 85% de los casos de deformidades craneales plásticas y aparece más en niños que niñas (2:1) afectando más al lado derecho.(2,7:1 en varones; 1:1 en niñas) que el izquierdo.
La plagiocefalia anterior por sinostosis de la sutura coronal con aspecto de órbita deformada y retrasada, con la frente del mismo lado hundido La verdadera plagiocefalia posterior por sinostosis lamboidea es muy rara. La plagiocefalia aparece más habitualmente en el plano axial, aunque no son raras las formas mixtas axiales, sagitales y coronales (frontal, media o posterior) {mospagebreak}
Pueden producirse antes o después del parto. La posición intrauterina (predominio de presentaciones de vértice en posición occipito-iliaca izquierda anterior) podría estar relacionada con la predominancia de plagiocefalias del lado derecho que aparecen reflejadas en la mayoría de estudios. Cuando el feto baja hacia la pelvis ve limitado el crecimiento del occipucio derecho, comprimido contra el hueso pélvico, y del área frontal izquierda, comprimida contra la espina lumbosacra. Esta asimetría puede empeorar postnatalmente ya que el neonato prefiere el lado más aplanado para dormir (7,15). Las deformidades postnatales, mucho más numerosas, son debidas a causas constantes en todos los lactantes afectos: la mayoría de ellos han dormido siempre o desde los pocos días o semanas de la vida en posición invariable de decúbito supino prolongado con el giro de la cabeza siempre hacia el mismo lado (causa de la plagiocefalia) o siempre hacia arriba (causa de la braquicefalia). Muy pocos bebés que presentan deformidades craneales duermen siempre sobre el mismo lado del cuerpo y, por tanto, también de la cabeza. La presencia del tortícolis muscular congénito junto
a una posición inveterada de descanso pertinaz hacia el lado preferido
es una combinación muy habitual, prácticamente la norma. La hipotonía, la parálisis cerebral infantil, los
cuadros neurológicos graves, las estancias prolongadas en unidades de
cuidados intensivos neonatalas y la colocación de expansores tisulares
subgaleales en lactantes pequeños son factores de riesgo para la
formación de plagiocefalias por presión. En relación al sexo, existe un predominio del varón en las plagiocefalias posturales que se atribuye al hecho que los niños tienden a ser menos activos y estar más hipotónicos que las niñas en los primeros meses de vida (7). {mospagebreak}
En los casos en que la deformidad se aprecia al nacer, el bebé acostumbra a seguir descansando sobre la región aplanada contribuyendo a su empeoramiento. Los intentos de colocarlo hacia el lado contrario acostumbran a fracasar. Un bebé gemelo o mellizo con una deformidad craneal debe hacer sospechar antes un origen postural que un origen sinostótico. En la mayoría de ocasiones el bebé nace con la cabeza bien conformada pero se aprecia su predilección a descansar con la cabeza siempre en la misma posición, sea ésta fija hacia un lado (a unos 45º), hacia el cielo o completamente de lado. Esta tendencia acostumbra a permanecer incluso cuando es cogido en brazos. Si el bebé es recolocado al lado contrario de su preferencia, acostumbra a llorar hasta conseguir que los padres le permitan dormir a su gusto. En ocasiones el bebé permanece un tiempo recolocado hacia el lado deseado, pero al poco reincide y sigue reposando la cabeza sobre el mismo lado. A las pocas semanas o meses de vida de permanecer invariablemente en su posición de comodidad, empieza a aparecer una deformidad que empeora lentamente a pesar de todo lo que se haga. Cuando ésta se hace importante, la misma deformidad hace que le sea imposible permanecer con la cabeza mirando hacia arriba o hacia el otro lado. Algunos bebés acostumbran a forzar la posición del cuello hacia atrás (en opistótonos), a doblar la espalda hacia atrás o a empujar con el occipucio la parte lateral de la cama, costumbre que debe ser corregida paulatinamente. Algunos bebés adoptados de países pobres presentan craneotabes (cráneo blando) acompañante o pequeñas marcas cicatriciales que hacen pensar que fueron atados durante largo tiempo a la cama.
Según la costumbre de descanso de cada bebé, hallaremos una deformidad determinada del cráneo y de la cara: - Si ha dormido siempre boca arriba sobre el occipucio, con la mirada dirigida hacia el techo, lo más habitual es hallar una braquicefalia (cabeza corta y ancha), que puede ser más o menos simétrica. La región occipital se va aplanando totalmente tomando el cráneo, en el peor de los casos, un aspecto triangular, en visión cenital, o la mayoría de veces, un aspecto totalmente redondo con los diámetros anteroposterior y transversal iguales. Lateralmente el cráneo se eleva hacia la fontanela lamboidea. En casos extremos la fontanela lambdoidea se invierte y se hunde hacia adentro del cráneo. La frecuencia en nuestra serie el de cerca del 10% y afecta más a niños que a niñas (2:1). - Si el lactante ha estado durmiendo con la cabeza reposando siempre de lado sobre la región temporo-parietal, hallaremos una escafocefalia o dolicocefalia (cabeza larga y estrecha). Afecta sobretodo a lactantes con problemas neurológicos, con una gran hipotonía o grandes prematuros (nicucefalia -de "neonatal intensive care unit" y "cefalia"). La diferencia con la escafocefalia sinostótica es fácil de determinar puesto que no presenta ninguna cresta a nivel de la sutura. 2-Estudio antropométrico de la cabeza: Utilizando una cinta métrica y un calibrador craneal (cefalómetro) se evalúa: Siguiendo las medidas antropométricas se pueden
clasificar las deformidades en leves, moderadas o severas . El
parámetro utilizado para la plagiocefalia es la dismetría de las
diagonales y de la base del cráneo y para las braquicefalias y
escafocefalias el Indice Craneal (IC).
La valoración de la disfunción del cuello se puede hacer de diferentes maneras. En niños mayores de 3 meses, que ya hayan adquirido un adecuada mantenimiento cefálico, se puede utilizar el "test del taburete rotatorio". El examinador se coloca en un taburete giratorio y aguanta el lactante en su regazo. El padre o la madre se sienta a una cierta distancia e intenta llamar la atención del niño. Cuando el examinador gira el taburete 90º, primero hacia un lado y después hacia el otro, el niño intenta mantener su mirada fijada en los padres. Cuando se gira el taburete hacia un lado, para seguir mirando a los padres el niño gira su cabeza por encima del hombro. Cuando se gira hacia el lado opuesto, el niño con tortícolis o bien rota todo el cuerpo o pierde el contacto visual con los padres. Este test no sólo es útil para diagnosticar disfunciones musculares del cuello sino que también ayuda a hacer entender a los padres la importancia de la disfunción del cuello en el desarrollo de la plagiocefalia. Esto facilitará el cumplimiento de los ejercicios de fisioterapia que describiremos más adelante.
La valoración de las disfunciones del cuello también debe incluir la observación del cuello en busca de pliegues asimétricos o la visión posterior de la cabeza para valorar si los dos pabellones auriculares están al mismo nivel o si existe una desviación lateral de la columna cervical. Con el bebé sentado y explorado de frente, apreciaremos como el ojo del lado afecto siempre está más bajo que el contrario. Un lactante pequeño que mame bien de un lado pero que deje rápidamente de mamar del otro, con signos de disconfort, nos puede hacer sospechar un tortícolis (21). 4-Exploración ortopédica. Debemos explorar la columna dorsolumbar en decúbito prono y las caderas. Muchos de estos bebés tienen una pequeña actitud escoliótica y dificultad para girar la cabeza hacia el lado contrario al defecto. Algunos presentan asociada patología de la estabilidad de la cadera.
Está claro que el segundo de los mecanismos está en el origen de aquellas deformidades de la parte posterior del cráneo que se encuentran en los lactantes afectos de una hipotonía severa o una encefalopatía grave. Afortunadamente son cada vez más raras aunque no tienden a la resolución espontánea y mejoran escasamente con los tratamientos físicos u ortopédicos puesto que éstos lactantes tienen con frecuencia una microcefalia y la dinámica del desarrollo craneal (y por tanto el remodelado) depende esencialmente del crecimiento del volumen cerebral. {mospagebreak}Las pruebas radiológicas básicas del cráneo (RX antero-posterior, lateral y en posición de Towne) añaden pocos datos a la exploración física básica y sólo se piden para descartar o confirmar la craneostenosis. En cuanto a la forma, la RX de frente nos hará sospechar una braquicefalia la anchura del cráneo respecto de la cara, hecho que el perfil nos confirmará. Podemos medir el Índice Cefálico radiológico aunque no sea estrictamente válido por la distorsión que se produce al imprimir la placa y no ser la relación RX/realidad 1:1, aunque será una medida orientativa que la medición antropométrica nos confirmará. En cuanto a las fontanelas, siempre es una buena
noticia hallar una fontanela magna francamente abierta, hecho que es un
buen factor pronóstico. La fontanela posterior acostumbra a estar
invertida en las braquicefalias severas. Las suturas sagital, coronales
y lambdoideas deben estar abiertas en todas la deformidades posturales.
Su desaparición debe hacer sospechar la craneostenosis y requerirá la
práctica de otras exploraciones para confirmar que estén abiertas. Ante
un tortícolis severo que plantee dudas, la radiología de columna
cervical descartará anomalías congénitas vertebrales. Si mediante la radiología convencional no se disipan las dudas respecto de la fusión de las suturas se puede practicar una Tomografía Axial Computerizada (TAC) con y sin ventana de hueso. La mejor exploración de estos pacientes es la Resonancia Nuclear Magnética (RNM), que nos permite obtener imágenes en los tres ejes del espacio (axial, coronal y sagital) y además (en casos seleccionados) podemos reconstruir la cabeza mediante estudios tridimensionales. Es muy útil tomar fotografías con soporte digital del aspecto físico de las deformidades, Se acostumbran a tomar imágenes frontales, laterales, posteriores y desde un punto cenital. En algún caso de deformidad frontal es útil la fotografía de la misma desde delante y con el objetivo situado a los pies del niño.
Las craneostenosis por soldadura precoz de las suturas craneales se producen en 1 de cada 1.000-2.000 recién nacidos, siendo la sinostosis sagital la más frecuente (escafocefalia). Su aspecto es el de una cabeza muy estrecha y alargada. No debemos esperar hacer el diagnóstico cuando se establece un gran bolsón frontal u occipital porque son difíciles de corregir. Palpar un cordón grueso que une ambas fontanelas es prácticamente patognomónico. La trigonocefalia por sinostosis de la sutura metópica da un aspecto de cráneo triangulado visto desde arriba y con una cresta palpable y reluciente a nivel de la mitad de la frente con un marcado hipotelorismo. Muchas trigonocefalias son subdiagnosticadas en la práctica clínica, no siendo raro encontrar muchos casos leves en la primera infancia y niños mayores que no han sido tratados por éste hecho. La oxicefalia es más rara y debemos sospecharla en bebés con ojos saltones i cabeza puntiaguda a nivel de la fontanela magna. {mospagebreak}La verdadera plagiocefalia posterior
por sinostosis lamboidea es muy rara. Muchas plagiocefalias posturales
han sido erróneamente diagnosticada por clínicos, radiólogos y
cirujanos de craneostenosis y sometidas a intervención quirúrgica. En ocasiones estas craneostenosis se asocian a síndromes malformativos (síndrome de Apert, de Crouzon, de Treacher Collins, de Saethre-Chotzen, de Muenke...). En estos casos el diagnóstico clínico prácticamente es visual.
Las deformidades deben ser prevenidas con una buena
política de colocación del recién nacido y del bebé en la cuna
alternando la posición de la cabeza a uno y otro lado durante el
decúbito supino. Métodos de reposición dentro de los 3 o 4 primeros meses de vida, época en la cual son altamente efectivos. Cuando las técnicas de reposición han agotado su efectividad, generalmente a partir de los tres o cuatro meses de edad. Cuanto mayor es el paciente, más difícilmente se consigue la reparación completa intraoperatoria de la deformidad (generalmente por la complejidad de las deformidades adquiridas). En segundo lugar el crecimiento normal del cerebro, una vez liberado el cráneo del corsé de las suturas, puede deslucir un brillante resultado quirúrgico o empeorar algún déficit a nivel de las plastias óseas. Para Persing, el uso de ortopedia craneal ayuda a evitar la recidiva en la cirugía craneofacial o la deformidad secundaria y a mejorar los resultados deficientes (20). Prevención Cualquier recién nacido debe dormir sobre su espalda
con la cabeza girada alternativamente a cada lado, siendo preferible el
decúbito supino (o dorsal) al decúbito lateral. Cuando el recién nacido
está despierto debe ser colocado sobre su barriga para acostumbrarse a
ésta posición en la que hace sus primeros ejercicios físicos
importantes. El éxito conseguido en la disminución del Síndrome de
Muerte Súbita del lactante (SMSL) tras las campañas que aconsejan
evitar que los lactantes duerman en decúbito prono han sido paralelos
al incremento espectacular de los casos de plagiocefalia. Por ello la
Academia Americana de Pediatría inició el año 2000 una campaña para
promover el descanso en decúbito prono en estado vigil para evitar los
efectos del supino, y las asociaciones de padres de niños
norteamericanos afectos de plagiocefalia posicional han recogido firmas
para solicitar de ella un mayor esfuerzo para alertar a los pediatras
sobre la necesidad de su diagnóstico precoz y prevención (27). Aunque se podría considerar la recomendación del
decúbito lateral como medio de prevención de la plagiocefalia postural
y reducir al mismo tiempo el riesgo de SMSL, el riesgo relativo de SMSL
en los lactantes que duermen en decúbito lateral es 2,2 veces más
elevado en comparación con los que duermen en decúbito supino. Además,
la posición en decúbito lateral es inestable en comparación con la
supina; cuando los lactantes se colocan sobre su costado para dormir,
con frecuencia al despertarse se encuentran en decúbito prono (30). La
recomendación sería pues que los padres deberían alternar de forma
similar la posición centrada de la cabeza (nariz al cénit), el giro
parcial a la derecha y el giro parcial a la izquierda. Esta rotación de
la posición de la cabeza debería realizarse en el período neonatal, a
fin de evitar establecer la preferencia del recién nacido por una sola
posición de la cabeza si se empieza a desarrollar el aplanamiento
occipital. Finalmente recordar que estas medidas de rotación de la posición de la cabeza también deben aplicarse en el caso de que el lactante pase mucho tiempo en una sillita o en el coche de paseo. Otras medidas que favorecen la alternancia en la posición de la cabeza son (21): La clave para una evolución favorable del lactante
con una deformidad craneal posicional es el diagnóstico y el
tratamiento precoz. Recordemos que las diferentes formas de
intervención consisten en redirigir el crecimiento simétrico del cráneo
y que el 80% de este crecimiento ocurre en los primeros 12 meses de
vida. Por tanto, cuanto antes se diagnostique y se inicie el
tratamiento de la deformidad mayor será la posibilidad de una
corrección completa. La base del correcto tratamiento de estas deformidades descansan en los siguientes puntos (ver algoritmo) 1- Tratamiento posicional Si la deformidad se detecta en una fase precoz el tratamiento posicional puede ser suficiente para corregir el problema (32). A. Posición de descanso durante el sueño y durante el día. El primer paso a modificar es conseguir la correcta posición del niño en la cuna y en el coche de paseo, a fin de evitar en lo posible toda presión sobre la zona deprimida. Así, se aconsejará reeducar el giro de la cabeza, hacia la izquierda si siempre duerme del lado derecho y hacia la derecha si lo hace hacia la izquierda. Para la braquicefalia, la modificación se hará hacia ambos lados o intentar el decúbito lateral. En medicina los consejos más fáciles de dar son los más difíciles de cumplir, constituyendo el que acabamos de dar una auténtica prueba de paciencia, pericia y habilidad para los padres. Pero hay que recalcar que en los lactantes pequeños este punto del tratamiento es de vital importancia. Hacia los 6 ó 7 meses el lactante se mueve ya por sí sólo, ahora hacia un lado, ahora hacia el otro, empezando a dormir en cualquier posición, no siendo necesario insistir más en este punto. B. Decúbito prono en estado vigil. Sabemos que a la mayoría de los lactantes afectos de deformidades craneales no les gusta estar en decúbito prono y lloran cuando se les coloca en esta posición. Pero nos interesa, por varios motivos, colocarles boca abajo durante el máximo de tiempo posible cuando estén despiertos. De esta forma, aparte de evitar la presión sobre el hueso, les obligamos a ejercitar los músculos de la cintura escapular, de la columna cervical y de la espalda, ya que a algunos de ellos les conviene en sobremanera. Los padres deben tomárselo como un ejercicio obligatorio y deben favorecer que su hijo gire la cabeza hacia el lado que nos interese mostrándoles juguetes, acercándoles objetos musicales, diciéndoles cosas... Aparte de mejorar el tono muscular del cuello y la habilidad de los miembros superiores, es importante para mejorar su actitud escoliótica. Debemos acostumbrar a los lactantes a ésta posición de forma no brusca, sino paulatinamente, empezando primero unos segundos, luego unos minutos, hasta conseguir su aprobación. Levantarles a manera de plano inclinado la superficie sobre la que descansan puede ser de ayuda, así como el uso de pequeños sujetabebés especialmente diseñados para esta función. C. Otras medidas. Aplicar las medidas comentadas en
el apartado de prevención, pero favoreciendo que gire la cabeza hacia
el lado que tiene más dificultad. Al principio es posible que el bebé
se enfade y llore porque tendrá que girarse en la dirección en la que
le cuesta, pero a medida que pasen los días lo tolerará mejor. 2- Fisioterapia del cuello y la espalda Tal como ya se ha comentado, alrededor del 75% de las plagiocefalias posicionales tienen asociado algún grado de tortícolis, por afectación de los músculos esternocleidomastoideos (ECM). Es preciso por tanto reeducar los músculos del cuello para conseguir su máxima movilidad. Se enseñarán los ejercicios de corrección de la tortícolis a los padres (21). No acostumbramos a pedir ejercicios del cuello a los padres de niños con braquicefalia o escafocefalia si la movilidad de su cuello es buena. La frecuencia de los ejercicios debe ser cada vez que se cambian los pañales y por lo menos tres veces cada vez para cada uno de los ejercicios. Los niños que hacen tratamiento con banda ortopédica, deben quitársela para hacer los ejercicios. Ejercicio 1 (mentón a hombro): diseñado para mejorar la rotación de la cabeza del niño a derecha e izquierda. Hay que poner una mano en el pecho del niño y la otra en la parte lateral de la cara. De manera suave, pero firme, girar la cabeza de manera que el mentón se mueva hacia el hombro. Girar la cabeza hasta el punto de resistencia, aguantar 30 segundos, y soltar. Sólo debemos tratar aquel músculo que esté limitado, generalmente el contrario al lado de la plagiocefalia. Es decir, para una plagiocefalia posterior del lado derecho, debemos elongar el músculo ECM izquierdo y a la inversa. Ejercicio 2 (oreja a hombro) : diseñado para mejorar
la lateralización de la cabeza. Poner una mano en la parte alta del
pecho y zona del hombro de manera que impida que se mueva el cuerpo.
Poner la otra mano en la parte superior de la cabeza. De manera suave,
pero firme, inclinar la cabeza hacia el lado, llevando la oreja hacia
el hombro. Llegar hasta el punto de resistencia, aguantar 30 segundos,
y soltar. Estos ejercicios se repetirán hasta conseguir una movilidad normal del cuello. Al principio, al intentar vencer la resistencia muscular, los lactantes se quejan y lloran. Sin embargo hay que ser persistente para conseguir mejorar progresivamente la movilidad del cuello. Si los padres no tienen demasiado tiempo, deben enseñar a los abuelos, cuidadores o canguros los ejercicios a desarrollar. Algunos casos de tortícolis muscular congénita severa pueden requerir una intervención quirúrgica para la liberación del músculo sobretodo en el Klippel-Feil, donde se observa un acortamiento y una tirantez importante de los músculos del cuello, en este caso no sólo del ECM, viéndose afectados también el trapecio. {mospagebreak}
3- Ortopedia craneal Principios y objetivos del tratamiento ortopédico Si en el pasado muchas plagiocefalias y braquicefalias posturales graves han sido tratadas quirúrgicamente, el camino abierto por la ortopedia craneofacial ofrece una alternativa más asequible y menos traumática a estos pacientes. El principio mecánico de la ortopedia craneofacial no
es diferente del aplicado a los campos clásicos de la ortopedia
pediátrica (las deformidades de las extremidades inferiores y las de la
columna vertebral) o de la ortodoncia o la ortopedia maxilar. La base de la ortopedia consiste, por un lado, en la
creación de espacios que permitan el crecimiento de las partes
deprimidas, aprovechando el potencial de crecimiento expansivo del
cráneo y la cara del lactante, y por otro, en la contención ortopédica
simultánea de las partes abombadas compensatorias. Hay un único objetivo general que guía nuestra
atención que es el de normalizar totalmente la deformidad y llevar la
asimetría a 0 mm. y el Índice Craneal a la normalidad, 80. Conseguir que un lactante de 5 meses pase de 15 mm.
de asimetría alta a 2 mm. es un éxito, sin duda, pero también lo es
para nosotros conseguir que un paciente de 15 meses de edad con 22 mm.
de asimetría pase a tener una asimetría residual post-tratamiento de 10
mm. por ejemplo. La respuesta está en el trabajo de los padres y los cuidadores del equipo, puesto que por parte de los pacientes siempre toleran perfectamente el uso de la banda. Todavía se desconoce como influye la remodelación de la deformidad en aquellos niños con déficits neurológicos al inicio. Conocemos el resultado estético pero aún nadie ha publicado ningún dato al respecto. {mospagebreak}Bases históricas La reducción de los pies de las princesas en la antigua China imperial y la deformidad craneal en las princesas egipcias, como la hija de Akenatón (2000 AC), son ejemplos de deformidades creadas para obtener efectos sociales determinados. Las mujeres jirafa Padaung de Myanmar, una tribu de origen mongólico de Birmania y Tailandia, son famosas por estirar sus cuellos hasta 38 cm. mediante anillos de bronce que se colocan cada dos años a partir de los cinco de edad, llegando a desplazar hasta cuatro vértebras dorsales hacia el cuello. Se han comunicado deformidades craneales artificiales prehistóricas prácticamente en todo el mundo: Mediterráneo oriental, el Mar Negro, Europa -excepto la península ibérica- y todo el continente americano. No se han detectado en Australia ni en Oceanía, siendo raras al sur del Sahara y en el sur de la India. Las culturas americanas ofrecen numerosos ejemplos de este hecho. En Norteamérica, los antiguos indios de la costa noroeste del Pacífico creaban deformidades en la cabeza del niño amarrándola a la cuna o mediante corteza de cedro, practicando la deformación sólo a los hombres libres y no a los esclavos. Los nativos del sudeste creaban deformidades craneales mediante tablas de madera o sacos de arena atados a la frente. Las deformidades tabulares eran producidas por aplicación directa al cráneo de láminas planas y las anulares por anillos constrictores. El antropólogo francés Gosse definió (1855, 1871) cinco tipos básicos de deformidades artificiales craneales: verticooccipital, frontooccipital, frontal, lambdoidea y anular. En Francia hasta el siglo XIX era costumbre en la región de Tolosa practicar una deformidad craneal típica mediante un pañuelo atado desde el bregma a la barbilla. Si las culturas mencionadas utilizaron bases ortopédicas para obtener a partir de modelos normales efectos indeseados para nuestro concepto actual de belleza y rango social, la ortopedia craneofacial no hace más que utilizar la capacidad de remodelado del cuerpo en épocas tempranas de la vida para actuar en sentido contrario y devolver la normalidad a los modelos previamente deformados. Evolución de la ortopedia craneofacial Clarren practicaba pequeños agujeros en la banda para permitir la aireación y dejaba espacios vacíos alrededor de las orejas. Una banda de Velcro fijaba el sombrero por debajo del mentón a la manera de un casco de rugby americano, tira que todavía se usa en algún centro americano como en la Clínica Mayo. La banda tapaba completamente el cráneo ajustándose a las prominencias y dejando espacio a nivel de las partes hundidas para permitir su expansión. Pattisapu (12) (1989) utilizó polietileno en sus bandas, demostrando ya la confortabilidad de las mismas, su tolerancia y la ausencia de problemas cutáneos, retrasos de crecimiento o cambios de carácter durante su uso. {mospagebreak}Cranial Technologies Inc (CTI) (37) perfecciona el
método utilizando cubierta externa de estireno para sus bandas y
relleno interno con esponja de poliuretano, dejando la bóveda craneal
básicamente al aire para su ventilación. Además traslada la banda de
velcro del mentón a la zona temporal para cerrar la misma y facilitar
su uso. Hasta la fecha CTI es la única empresa que proporciona bandas
específicas para la escafocefalia introduciendo el modelo articulado
sobre las dos regiones temporales con sujeciones elásticas que
facilitan la presión sobre los polos anterior y posterior del cráneo.
Con la irrupción en el mercado de los productos de CTI el uso de bandas
ortopédicas se ha popularizado en diferentes países. Indicaciones y seguimiento de la ortopedia craneal El tratamiento ortopédico empieza con la toma de un molde en yeso de la cabeza del lactante sobre el que se construye un positivo o cráneo real a partir del cual se fabrica una banda ortopédica que dibuja un cráneo ideal para aquella cabeza en concreto. El tratamiento debe de ser constante durante todo el
día y continuado en el tiempo. La banda se usa 23 horas al día y
solamente se retira para facilitar la limpieza e higiene del niño y del
interior de la ortesis. La mejoría del aspecto clínico, las medidas antropométricas que muestran la reducción de la asimetría, las comparaciones con las fotografías y el molde de yeso iniciales, el tiempo de tratamiento y el agotamiento de la adaptación de la banda al cráneo en crecimiento son los parámetros utilizados para la valoración del cese del mismo. Si el paciente ha empezado pronto a hacer tratamiento
(por ejemplo, a los 3 meses) y la deformidad es importante, hay una
alta probabilidad de utilizar una segunda pieza ortopédica a los pocos
meses, a fin de adaptarse a las nuevas medidas y la nueva forma de la
cabeza. El promedio de indicación de una segunda banda es del 25% en
los centros americanos de CTI. Valoración del tratamiento ortopédico Las molestias derivadas de su uso son mínimas y soportables, siendo el eritema cutáneo en la zona de compresión la más frecuente, y obliga en ocasiones a hacer pequeñas correcciones en la banda. No se han observado complicaciones importantes. Con la técnica DOC band® se puede llegar a tratar y mejorar pacientes hasta los dos años de edad (44). De todas formas, a partir de los 12 meses de edad, los candidatos deberán ser muy bien escogidos. En los pacientes mayores de dos años el cráneo deja de tener una buena respuesta al remodelado externo debido a su rigidez y la disminución del crecimiento circunferencial. Los resultados estéticos son generalmente excelentes, con un buen remodelado de la bóveda craneal hundida (principalmente en la región occipitoparietal), un realineación de la parte alta de la cara, siendo el retroceso de la base del cráneo menos satisfactorio, en especial en los niños mayores. Con la ortopedia craneal se aporta un procedimiento que ofrece buenos resultados a los pacientes afectados por medio de un proceso no agresivo, cómodo y sin recidivas, recuperando el aspecto estético perdido en un plazo relativamente corto de tiempo. 4- Cirugía Antes de que la plagiocefalia posterior de origen posicional fuese reconocida como una entidad propia, al detectarse su gran aumento a principio de las años 90, algunos cirujanos proponían el tratamiento quirúrgico de estas deformidades, probablemente por asimilación de las plagiocefalias por sinostosis lambdoidea. Sin embargo estas intervenciones exponían a los niños al riesgo de una intervención craneal (en particular el riesgo de hemorragias per y postoperatoria) y además los resultados eran decepcionantes ya que el niño volvía a colocarse en su cuna en la misma posición que antes de la intervención y se reproducía la deformidad (7). Únicamente en aquellas deformaciones importantes, que consultan a una edad demasiada tardía para beneficiarse del tratamiento ortopédico o cuando éste ha fracasado, la cirugía puede plantearse como el último recurso terapéutico(45).
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